MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE COVID-19
Il/la sottoscritto/a:
Cognome .....................................................Nome.................................................
Luogo e data di nascita.................................................................
Residente a.............................Via/Piazza............................................
DICHIARA
consapevole delle responsabilità penali e civili a cui andrà incontro in caso di false dichiarazioni:
in qualità di genitore/titolare della responsabilità genitoriale
di.......................................................................................................
nato/a a ...................................................il..............................................
per quanto riguarda il minore:
L’assenza di sintomatologia respiratoria o di febbre superiore ai 37,5 °C nei tre giorni precedenti l’inizio del corso.
Di non essere stato in quarantena fiduciaria o isolamento domiciliare.
Di non essere stato a contatto con persone positive, per quanto di mia conoscenza, negli ultimi 14 giorni.
Dichiaro inoltre:
Di aver ricevuto il regolamento “Summer English Academy”
Modulo trattamento dati personali
Documento di riconoscimento del genitore/titolare della responsabilità genitoriale n. ........................................... dd. ..................................
Luogo/Data ............................... Firma .........................................